Электрокардиостимуляторы и ресинхронизация при хронической сердечной недостаточности

Основное показание к имплантации электрокардиостимулятора – лечение симптоматических брадикардии. В настоящее время их также используют для улучшение функций желудочков у отдельных больных с хронической сердечной недостаточностью.

Электрокардиостимуляция должна увеличить низкий сердечный выброс за счёт координированного сокращения обоих желудочков. Одновременную стимуляцию ПЖ и ЛЖ называют сердечной ресинхронизационной терапией, или бивентрикулярной стимуляцией.

При бивентрикулярной стимуляции один электрод расположен в ПЖ, а второй, стимулирующий ЛЖ, – в коронарной вене на его боковой поверхности. В эту вену можно попасть через коронарный синус – основной венозный сосуд, по которому кровь возвращается от сердца в ПЖ. Больным без ФП или ТП также помещают воспринимающий и стимулирующий электрод в предсердие. Таким образом, при бивентрикулярной стимуляции импульсы возникают через необходимый промежуток времени после активации предсердий.

Рис, 21-10. Бивентрикулярный кардиостимулятор. Обратите внимание, что электрод, расположенный в коронарном синусе, одновременно стимулирует ЛЖ и ПЖ; этот вид стимуляции используют у больных с хронической сердечной недостаточностью и нарушением проводимости по ЛЖ; метод помогает ресинхронизировать и, следовательно, улучшить работу сердца.

Основные показания к ресинхронизационной терапии при хронической сердечной недостаточности:

Сохранение симптомов на фоне обычного медикаментозного лечения.
Широкие комплексы QRS по типу полной блокады ЛНПГ, что может приводить к неодновременному сокращению желудочков.

Одновременная стимуляция ПЖ и ЛЖ при этом нарушении внутрижелудочковой проводимости помогает координировать последовательность процессов возбуждения и сокращения сердца.

Вследствие ресинхронизации уменьшается выраженность субъективных (общей слабости, одышки) и объективных признаков нарушения сократимости желудочков. Такое лечение может сократить число госпитализаций и даже улучшить выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью.

При стандартной стимуляции ПЖ комплексы QRS напоминают блокаду ЛНПГ (см. выше), при бивентрикулярной стимуляции — блокаду ПНПГ (см. рис. 21-11).

Рис. 21-11. Стимуляция ПЖ (А) и обоих желудочков (Б). А – стандартная двухкамерная стимуляция (ПП и ПЖ) у больного с сердечной недостаточностью; Б – для улучшения работы сердца начата бивентрикулярная стимуляция. При стимуляции ПЖ (А) комплексы QRS на электрокардиограмме напоминают блокаду ЛНПГ; электрод в предсердии распознаёт активацию предсердий. Напротив, при стимуляции обоих желудочков (Б) комплексы QRS напоминают блокаду ПНПГ. Длительность комплекса QRS несколько меньше при бивентрикулярной стимуляции из-за почти одновременного сокращения обоих желудочков.

У больных с сердечной недостаточностью можно сочетать бивентрикулярную стимуляцию с кардиоверсией-дефибрилляцией (см. далее).