Ишемия, не связанная с инфарктом миокарда

При ишемии миокарда не всегда возникают диагностические изменения комплекса ST-T – могут возникать и другие нарушения. У некоторых больных во время эпизодов ишемии электрокардиограмма бывает абсолютно нормальной. У других больных возникают изменения комплекса ST-T (например, лёгкое уплощение зубца Т или его незначительная инверсия), отражающие даже незначительную патологию. Это неспецифические изменения комплекса ST-T (см. раздел «Изменения электрокардиограммы под влиянием лекарств»).

Неспецифические изменения комплекса ST-T могут свидетельствовать о патологических изменениях, но их не считают достоверным признаком ишемии. Они бывают связаны с ИБС, а также со многими другими состояниями, включая действие лекарственных средств, гипервентиляцию и электролитные нарушения.

Стенокардия Принцметала

Стенокардия Принцметала – другая форма неспецифической ишемии. Вспомните, что при типичной стенокардии на электрокардиограмме часто появляются признаки субэндокардиальной ишемии с депрессией сегмента ST. Атипичная форма стенокардии (её впервые описал М. Принцметал) возникает у небольшой группы больных, у которых во время боли в груди на электрокардиограмме выявляют подъём сегмента ST, ранее описанный при остром трансмуральном инфаркте миокарда.

При стенокардии Принцметала такие подъёмы сегмента ST кратковременные. После болевого приступа сегмент ST обычно возвращается к изолинии без появления зубцов Q и отрицательных зубцов Т, типичных для острого трансмурального инфаркта миокарда.

Кроме того, у больных со стенокардией Принцметала боль в грудной клетке часто возникает в покое или ночью. Напротив, у больных с типичной стенокардией она обычно появляется при физической нагрузке или эмоциональном напряжении. Боль по типу стенокардии Принцметала – признак спазма коронарных артерий, который вызывает преходящую трансмуральную ишемию миокарда. Такой спазм может возникать у больных с нормальными коронарными артериями. В большинстве случаев он приводит к значительному нарушению коронарного кровотока (рис. 9-8).

Рис. 9-8. Стенокардия Принцметала (вариантная) с преходящим подъёмом сегмента ST у 30-летнего мужчины со стенокардией напряжения и покоя. А – на электрокардиограмме в состоянии покоя видны неспецифические изменения комплекса ST-T нижних отведений; Б – при возникновении боли в грудной клетке на электрокардиограмме возникли подъём сегмента ST в отведениях II, III, aVF и реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL Отклонение ЭОС вправо и небольшое расширение комплекса QRS характерны для блокады задней ветви ЛНПГ; В – возвращение сегмента ST к изолинии после приёма нитроглицерина; при катетеризации сердца выявлены выраженный стеноз правой коронарной артерии и преходящий спазм сосудов сердца, вызвавший подъём сегмента ST. (Из: Goldberger A.L Myocardial infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. - 4th ed. – St. Louis: Mosby, 1991.)

Итак, ЭКГ-проявления при ИБС многообразны:

• зубцы Q;
• подъём или депрессия сегмента ST;
• высокие положительные или глубокие отрицательные зубцы Т;
• неспецифические изменения комплекса ST-T;
• кроме того, электрокардиограмма может быть абсолютно нормальной (рис. 9-9).

Рис. 9-9. При ишемии миокарда на электрокардиограмме могут возникать различные изменения (при ишемии, не связанной с инфарктом миокарда, возможна инверсия зубца T; иногда электрокардиограмма нормальная или возникают только неспецифические изменения комплекса ST-T; инфаркт с подъёмом сегмента ST не всегда протекает с зубцами Q).