Проба с физической нагрузкой при ишемической болезни сердца

У многих больных с ИБС электрокардиограмма в покое нормальная.

Однако при физической нагрузке могут возникать ишемические изменения в связи с повышенной потребностью миокарда в кислороде. Для диагностики ИБС можно записывать электрокардиограмму во время дозированной нагрузки. Стресс-ЭКГ обычно выполняют с нагрузкой на тредмиле или велотренажёре. Исследование прекращают при появлении у больного типичных болей, усталости, диагностических изменений сегмента ST, при частоте сердечных сокращений 85-90% от максимальной для возраста больного. Такую нагрузку называют субмаксимальной.

Рис. 9-4. Запись ЭКГ больного с ИБС во время положительной пробы с нагрузкой (А). Депрессия сегмента ST при учащении ритма сердца (Б).

На рис. 9-4, А – нормальная электрокардиограмма больного в состоянии покоя, на рис. 9-4, Б – депрессия сегмента ST, выявленная во время физической нагрузки. Появление депрессии сегмента ST означает, что проба положительная.

	Большинство кардиологов считают положительным (патологическим) результатом пробы горизонтальную или нисходящую депрессию сегмента ST не менее 1 мм с длительностью не менее 0,08 с (рис. 9-4, А).

Депрессия сегмента ST менее 1 мм или депрессия только точки J с быстрым косовосходящим подъёмом сегмента ST – отрицательный (нормальный) результат (рис. 9-5).

В отведении V5 – физиологическая депрессия сегмента ST, допустимая при нагрузке

Рис. 9-5. В отведении V₅ – физиологическая депрессия сегмента ST, допустимая при нагрузке. Обратите внимание на депрессию точки J (стрелка) с резким подъёмом сегмента ST к изолинии. (Из: Goldberger A.L Myocardial infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. – 4th ed. – St. Louis: Mosby, 1991.)

	Выраженные ишемические изменения сегмента ST с клиническими проявлениями или без них при незначительной физической нагрузке считают особенно прогностически неблагоприятным признаком.

ЭКГ с нагрузкой часто помогает диагностировать ИБС. Однако, как и в других пробах, возможны ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Последние получают у 10% здоровых мужчин и более чем у 10% здоровых женщин.

Ложноположительные результаты (депрессия сегмента ST без поражения коронарных артерий) получают также на фоне приёма препаратов наперстянки, при гипокалиемии, гипертрофии ЛЖ, нарушении желудочковой проводимости, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) (см. раздел «Изменения электрокардиограммы при заболеваниях»).

Результаты могут быть ложноотрицательными при наличии явных признаков ИБС. Нормальная (отрицательная) проба с физической нагрузкой не исключает ИБС. Диагностическую точность пробы можно увеличить у отдельных больных при одновременном проведении эхокардиографии или радионуклидных исследований.

	Итак, субэндокардиальная ишемия, возникающая, например, при классических приступах стенокардии и нагрузочных пробах, часто сопровождается депрессией сегмента ST в нескольких отведениях.