Экстрасистолы из предсердий и атриовентрикулярного соединения

Предсердные экстрасистолы – эктопические импульсы, возникающие в любом участке ЛП или ПП, но не в синусовом узле. Термины «преждевременные сокращения предсердий», «предсердные экстрасистолы» и «преждевременная деполяризация предсердий» используются как синонимы. Большинство кардиологов предпочитают последние два термина, поскольку не каждый преждевременный импульс вызывает механическое сокращение предсердий или желудочков. Деполяризация предсердий начинается от эктопического очага. После деполяризации предсердий или АВ-соединения в норме происходит распространение импульса к желудочкам по системе Гиса-Пуркинье. По этой причине предсердные или АВ-экстрасистолы обычно не нарушают деполяризацию желудочков (комплекс QRS).

Рис. 14-1. На рис. А представлена предсердная экстрасистола после четвёртого синусового комплекса (стрелка). На рис. Б – блокированная предсердная экстрасистола; преждевременный зубец Р совпадает с зубцом Т предшествующего комплекса; после этого зубца Р комплекс QRS отсутствует из-за рефрактерности АВ-узла.

Рис. 14-2. Предсердная бигеминия. После каждого синусового сокращения возникает предсердная экстрасистола.

Рис. 14-3. Синусовый ритм с тремя предсердными экстрасистолами. Первые две экстрасистолы (отмечены •) имеют аберрантное проведение по ПНПГ (комплекс rSR' в отведении V₁); третья предсердная экстрасистола (°) – с нормальным проведением по желудочкам; первые два зубца Р преждевременные, они совпадают с предшествующими зубцами T, поэтому высота последних слегка увеличена.

Основные особенности предсердных экстрасистол (рис. 14-1-14-3):

1. Деполяризация предсердий происходит преждевременно, до появления следующего нормального зубца Р.
2. Перед комплексом QRS при предсердных экстрасистолах часто хорошо виден зубец Р. Его форма и/или интервал P-R обычно немного изменены по сравнению с зубцом Р при нормальном синусовом ритме. Интервал P-R при предсердных экстрасистолах может быть длиннее или короче, чем в норме. Иногда зубец Р может быть «скрыт» зубцом T предыдущего комплекса.
3. После предсердной экстрасистолы обычно возникает небольшая пауза перед нормальным синусовым сокращением. Задержка происходит из-за «перевозбуждения» синусового узла преждевременным импульсом из предсердий. Продолжительность этой паузы невелика, в отличие от более длинной (часто, но не всегда) компенсаторной паузы при желудочковых экстрасистолах (см. рис. 16-7).
4. Комплекс QRS при предсердных экстрасистолах обычно сходен с предшествующим комплексом QRS. При предсердных экстрасистолах водитель ритма в предсердиях расположен эктопически, но деполяризация желудочков происходит обычным способом. При желудочковых экстрасистолах, напротив, комплекс QRS обычно очень широкий из-за нарушения деполяризации желудочков (см. раздел «Желудочковые аритмии»).
5. Предсердные экстрасистолы иногда имеют аберрантное (нарушенное) проведение по желудочкам, при этом комплекс QRS шире, чем в норме. На рис. 14-3 приведён пример задержки деполяризации ПЖ. В данном случае происходит аберрантное проведение предсердных экстрасистол по ПНПГ. При предсердных экстрасистолах также может нарушаться проведение по ЛНПГ.
6. При очень ранних предсердных экстрасистолах импульс достигает АВ-соединения сразу после его возбуждения предыдущим нормальным импульсом. АВ-узлу, как и другим проводящим тканям, необходимо время, чтобы восстановить способность к проведению импульсов. По этой причине преждевременный импульс из предсердий может достичь АВ-узла, когда он ещё находится в состоянии рефрактерности. В этом случае проведение предсердных экстрасистол к желудочкам невозможно и комплекс QRS не возникает. В итоге появляются блокированные предсердные экстрасистолы. На электрокардиограмме виден преждевременный зубец Р без последующего комплекса QRS (см. рис. 14-1, Б). После блокированного зубца Р наступает короткая пауза перед следующим нормальным сердечным циклом. Блокированные предсердные экстрасистолы вызывают лишь небольшую нерегулярность сердечного ритма (если не искать эти экстрасистолы, их легко пропустить).

Предсердные экстрасистолы могут быть частыми (например, пять и более в минуту) или редкими. Две последовательные предсердные экстрасистолы называют парными. Иногда за каждым синусовым сокращением следует предсердная экстрасистола (см. рис. 14-2). Этот вид аритмии называют предсердной бигеминией.