Ритмы из атриовентрикулярного соединения

При наджелудочковой экстрасистолии эктопический водитель ритма расположен в предсердиях вне синусового узла. Иногда АВ-соединение может выступать эктопическим водителем ритма, в результате возникает ритм из АВ-соединения. Ряд авторов называют ритм из АВ-узла функциональным наджелудочковым ритмом. Термины «ритм из АВ-соединения» и «ритм из АВ-узла» очень близки.

Когда АВ-соединение выполняет функцию водителя ритма (см. разел «Нормальная кардиограмма»), возбуждение предсердий происходит ретроградно, снизу вверх. Стрелка, отражающая распространение деполяризации предсердий при АВ-ритме, указывает вверх, противоположно направлению деполяризации предсердий при нормальном синусовом ритме (см. рис. 4-4).

При ретроградном возбуждении предсердий образуются положительный зубец Р в отведении aVR и отрицательный зубец Р – во II отведении (см. рис. 4-5). При ритме из АВ-соединения деполяризация желудочков идёт обычным путём (при отсутствии блокады ножек пучка Гиса), образуя узкий комплекс QRS.

При АВ-ритме возбуждение предсердий может происходить раньше или позже, чем возбуждение желудочков. Часто импульс достигает предсердий и желудочков одновременно. При более раннем возбуждении предсердий зубец Р предшествует комплексу QRS. Иногда при эктопических импульсах из нижней части любого предсердия после комплекса QRS возникает зубец Р с ретроградным проведением.

Разница между эктопическими импульсами из нижней части предсердия и АВ-соединения обычно не имеет существенного клинического значения. Если возбуждение желудочков наступает раньше, комплекс QRS предшествует зубцу Р. При одновременной деполяризации предсердий и желудочков зубец Р сливается с комплексом QRS, поэтому его не видно.

Электрокардиографические признаки ритма из атриовентрикулярного соединения (рис. 14-8): 

• Зубец Р с ретроградным проведением (положительный в отведении aVR, отрицательный во II отведении) предшествует комплексу QRS.
• Зубец Р с ретроградным проведением расположен сразу после комплекса QRS.
• Зубец Р отсутствует (скрыт в комплексе QRS), и отрезок между комплексами QRS лежит на изолинии.