Блокада левой ножки пучка гиса

Блокада ЛНПГ также вызывает расширение комплекса QRSr однако его форма при этом не похожа на блокаду ПНПГ. Основная причина различия состоит в том, что блокада ПНПГ влияет главным образом на заключительную стадию возбуждения желудочков, тогда как блокада ЛНПГ затрагивает начальную стадию.

Вспомните, что первая стадия возбуждения желудочков – деполяризация левой части межжелудочковой перегородки. Блокада ЛНПГ нарушает этот процесс, и её деполяризация происходит справа налево, а не наоборот, как в норме. Таким образом, основное изменение на электрокардиограмме при блокаде ЛНПГ – отсутствие нормального перегородочного зубца r в отведении V₁ и перегородочного зубца q в отведении V₆ (рис. 7-4, А).

Рис. 7-4. Блокада левой ножки пучка Гиса. Последовательность деполяризации желудочков приводит к появлению широкого комплекса QS в отведении V₁ и широкого зубца R в отведении V₆.

Кроме того, удлинено общее время деполяризации ЛЖ. В результате комплекс QRS становится очень широким. В отведении V₆ формируется широкий, полностью положительный зубец R (рис. 7-4, Б). В правых грудных отведениях (например, отведение V₁) – отрицательный комплекс QRS (QS), так как ЛЖ по-прежнему электрически преобладает и его потенциалы больше, чем ПЖ.

Последовательность возбуждения желудочков при блокаде ЛНПГ представлена на рис. 7-4.

При блокаде ЛНПГ в отведении V₁ иногда регистрируют комплекс QS с маленькой зазубриной на вершине, что придаёт ему W-образную форму. Зазубрину может иметь и зубец R в отведении V₆, приобретая M-образную форму (рис. 7-5).

Рис. 7-5. Обратите внимание на типичный широкий комплекс QS в отведении V₁ и широкий зубец R с небольшой зазубриной на вершине в отведении V₆. Также типичны отрицательные зубцы Т в отведении V₅ и V₆.

Вторичная инверсия зубца T происходит при блокаде не только правой, но и левой ножки пучка Гиса. Зубцы Т в отведениях с высокими зубцами R (например, в левых грудных) отрицательные, что типично для блокады ЛНПГ (см. рис. 7-5). Однако инверсию зубца Т в правых грудных отведениях нельзя объяснить только блокадой ЛНПГ. Там отрицательные зубцы Т отражают не вторичные, а первичные изменения, например ишемию миокарда см. рис. 8-21.

Итак, полную блокаду ЛНПГ можно диагностировать по отведениям V₁ и V₆:

• в отведении V₁ обычно образуется широкий, полностью отрицательный комплекс QS (реже – широкий комплекс rS);
• в отведении V₆ – высокий широкий зубец R без зубца q.

Отличить блокаду ЛНПГ и ПНПГ несложно (рис. 7-6).

Рис. 7-6. Сравнение отведений V₁ и V₆ при нормальной проводимости, блокаде правой и левой ножки пучка Гиса. В норме в отведении V₁ образуется комплекс rS, а в отведении V₆ – комплекс qR; при блокаде ПНПГ в отведении V₁ – широкий комплекс rSR', в отведении V₆ – комплекс qRS; при блокаде ЛНПГ в отведении V₁ – широкий комплекс QS, в отведении V₆ – широкий зубец R.

Однако иногда на электрокардиограмме регистрируют широкие комплексы QRS, не типичные ни для одной из блокад. В таких случаях используют термин «задержка внутрижелудогковой проводимости» (рис. 7-7).

Рис. 7-7. Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости с широким комплексом QRS (0,11 с), не типичным для блокады ПНПГ или ЛНПГ. В данном случае изменения возникли на фоне инфаркта миокарда переднебоковой стенки ЛЖ.