Грудные отведения

Отведение V₆ — грудное отведение, измеряющее электрическое напряжение по левой средней подмышечной линии (см. рис. 3-8).

Как выглядит комплекс QRS в этих отведениях?

Рис. 4-6. Первая стадия деполяризации желудочков происходит с левой части межжелудочковой перегородки направо (стрелка) — А; вторая стадия [деполяризация желудочков (стрелка проходит через электрически преобладающий ЛЖ)] — Б. Обе стадии отражены на электрокардиограмме комплексом rS в правых грудных (V₁) и qR — в левых грудных (V₆) отведениях.

1. Первая стадия возбуждения желудочков — возбуждение межжелудочковой перегородки. Она изображена в виде стрелки, указывающей распространение деполяризации перегородки слева направо (см. рис. 4-6, А) . Маленькой стрелкой отмечен положительный полюс отведения V₁ Распространение возбуждения слева направо в течение I стадии приводит к формированию небольшого положительного отклонения (зубец r) в отведении V₁ Распространение возбуждения перегородки слева направо создаёт небольшое отрицательное отклонение (зубец q) в отведении V₆. Таким образом, один и тот же процесс (возбуждение межжелудочковой перегородки) вызывает небольшое положительное отклонение (зубец r) в отведении V₁ и небольшое отрицательное отклонение (зубец q) в левых грудных отведениях (например, отведение V₆) Это сходно с ситуацией, когда зубец Р, обычно положительный во II отведении, всегда отрицательный в отведении aVF.
2. Вторая стадия возбуждения желудочков представлена стрелкой, указывающей в направлении левого желудочка. Она направлена от положительного полюса отведения V₁ к отрицательному полюсу отведения V₆. По этой причине распространение возбуждения влево вызывает отрицательное отклонение в правых грудных отведениях и положительное отклонение — в левых. В отведении V₁ формируется глубокий отрицательный зубец S, а в отведении V₆ — высокий положительный зубец R.

Итак, в отведении V₁ нормальный комплекс QRS имеет вид rS. Небольшой начальный зубец г соответствует распространению возбуждения межжелудочковой перегородки слева направо. Этот зубец иногда называют перегородочным r. Отрицательный зубец S отражает распространение возбуждения желудочков в течение II стадии к левому желудочку, имеющему более высокий электрический потенциал, чем правый. Наоборот, в отведении V₆ возбуждению перегородки и желудочков соответствует комплекс qR. Зубец q отражает возбуждение перегородки, направленное слева направо от отведения V₆. Положительный зубец R соответствует распространению возбуждения влево через ЛЖ.

Ещё раз необходимо подчеркнуть, что один и тот же процесс — деполяризация предсердий или желудочков — обусловливает образование зубцов различной формы в разных отведениях, поскольку их пространственное расположение различается.

Что происходит между отведениями V₁ и V₆?

При движении вдоль грудной клетки (в направлении электрически преобладающего левого желудочка) наблюдают относительное увеличение зубца R и относительное уменьшение зубца S. Увеличение высоты зубца R, который обычно достигает наибольшей величины в отведениях V₄ или V₅, называют нормальным нарастанием зубца R.

Рис. 4-7 Зубцы R в норме становятся относительно выше в левых грудных отведениях, начиная с отведения V₃. А — переходная зона в отведении V₃; Б — замедленное нарастание высоты зубца R с переходной зоной в отведении V₅; В переходной зоны в отведение V₂.

В определённый момент, обычно в отведении V₃ или V₄, зубцы R и S становятся одинаковыми по величине. Точку, где амплитуды зубцов R и S равны, называют переходной зоной (см. рис. 4-7). Иногда на нормальных ЭКГ переходная зона может быть уже в отведении V₂ (смещение переходной зоны вправо). В других случаях переходная зона может быть смещена к отведениям V₅ и V₆ (смещение переходной зоны влево).

Электрокардиограмма грудных отведений в норме:

Рис. 4-8. Переходная зона расположена в отведении V₄; в отведении V₁ — нормальный перегородочный зубец г (часть комплекса rS); в отведении V₆ — нормальный перегородочный зубец q (часть комплекса qR).

Обратите внимание на комплекс rS в отведении V₁ и qR в отведении V₆. Зубец R постепенно нарастает по направлению к левым грудным отведениям. Переходная зона, где зубцы R и S равны, находится в отведении V₄. В норме в грудных отведениях зубец R не должен чрезмерно нарастать от отведения V₁ к отведению V₆. Однако важное значение имеет его относительное увеличение. Например, на рис. 4-8 комплексы в отведениях V₂ и V₃ практически одинаковы, а зубец R в отведении V₅ выше, чем в отведении V₆.

Итак, электрокардиограмма грудных отведений в норме имеет вид rS в отведении V₁, а по направлению к левым грудным отведениям постепенно нарастает относительный размер зубца R и уменьшается амплитуда зубца S. В отведениях V₅ и V₆ комплекс QRS имеет вид qR. В норме в грудных отведениях возможны небольшие отклонения от вышеописанного. Например, иногда в отведении V₁ формируется комплекс QS, а не rS. В других случаях перегородочный зубец q левых грудных отведений отсутствует и в отведениях V₅ и V₆ виден зубец R, а не комплекс qR. На других электрокардиограммах в отведениях V₅ и V₆ может формироваться узкий комплекс qRs (например, в отведении V₄ на см. рис. 3-2). В отведении V₁ иногда может возникать узкий комплекс rSr'.

Понятие о нормальном нарастании зубца R помогает различать нормальные и патологические электрокардиограммы. Например, представьте влияние инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка на нормальное нарастание R. Результат инфаркта — гибель клеток миокарда и отсутствие нормальных положительных потенциалов (зубец R). По этой причине один из основных признаков инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка — отсутствие нормального нарастания зубца R в грудных отведениях.

Зная о нормальном нарастании зубца R в грудных отведениях, легче понять другие виды нарушений на электрокардиограмме, например гипертрофию левого или правого желудочка. Электрические потенциалы ЛЖ обычно преобладают над правым. Его деполяризация обусловливает формирование глубоких отрицательных зубцов S в правых грудных отведениях и высоких положительных зубцов R в левых грудных отведениях. При гипертрофии ЛЖ его электрические потенциалы увеличены, поэтому в левых грудных отведениях регистрируют очень высокие зубцы R, а в правых — очень глубокие зубцы S. При гипертрофии ПЖ его электрическая активность преобладает над активностью ЛЖ, с чем связано формирование высоких положительных зубцов R в правых грудных отведениях.