Клиническое значение синдрома ВПУ

Частота синдрома ВПУ в общей популяции непостоянна, но его классические проявления на электрокардиограмме выявляют примерно у 1-2 человек на 1000 населения. Возможны семейные случаи синдрома.

Клиническое значение синдрома ВПУ:

1. Лица с этим синдромом склонны к развитию аритмий, особенно пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (см. рис. 12-4). Реже возникает ФП с быстрым желудочковым ритмом. При слишком быстром ритме возможен переход ФП в ФЖ с внезапной остановкой сердца. К счастью, это бывает очень редко. Обратите внимание на терминологию: термин «синдром ВПУ» используют для описания аритмий, связанных с ДПП.
2. На электрокардиограмме изменения по типу синдрома ВПУ часто принимают за блокаду ножек пучка Гиса из-за широких комплексов QRS или за инфаркт миокарда из-за отрицательных δ-волн, напоминающих патологические зубцы Q ( см. рис. 12-3 ).

Синдром ВПУ предрасполагает к развитию пароксизмальной наджелудочковой тахикардии из-за наличия ДПП. Например, преждевременный импульс, следующий через АВ-соединение, может пройти по ДПП, затем вернуться обратно и так далее. Этот тип циркуляции импульса – пример механизма повторного входа волны возбуждения (механизм reentry) (см. раздел «Наджелудочковые аритмии»).

Когда у больного с синдромом ВПУ возникает пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, комплекс QRS обычно становится узким (рис. 12-5). Комплекс QRS может быть расширенным при синдроме ВПУ на фоне нормального синусового ритма, когда импульс проходит последовательно по ДПП и АВ-соединению. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии импульс обычно следует через АВ-соединение, затем – обратно по ДПП. Это приводит к исчезновению δ-волны. δ-Волна и широкий комплекс QRS видны только тогда, когда импульс сначала проходит по ДПП.

Рис. 12-5. При синусовом ритме в норме импульс проходит из синусового узла к АВ-узлу, а затем по ножкам пучка Гиса. Пунктирной линией показана физиологическая задержка проведения в АВ-узле. При синдроме ВПУ (слева) ДПП соединяет предсердия и желудочки. В этом случае при синусовом ритме импульс быстро следует по ДПП, достигая желудочков раньше, чем импульс, прошедший через АВ-узел. Это приводит к укорочению интервала P-R и расширению комплекса QRS с его деформацией (δ-волна). Синдром ВПУ пред- располагает к развитию у больных тахикардии из АВ-соединения (справа), когда преждевременный импульс из предсердий проходит обычным путём к желудочкам, возвращается обратно по ДПП и вновь поступает в АВ-узел. Это повторное возбуждение вызывает развитие тахикардии. Обратите внимание на нормальные комплексы QRS и часто отрицательные зубцы Р во II отведении при этом типе тахикардии

У некоторых больных с ДПП синдром ВПУ проявляется не классическими признаками при синусовом ритме, а пароксизмальной наджелудочковой тахикардией по механизму reentry. Другой вид преждевременного возбуждения желудочков – синдром Лауна-Ганонга-Левина связан с ДПП, соединяющим предсердия и АВ-соединение. При таком движении импульса интервал P-R становится коротким (менее 0,12 с).

Однако ширина комплекса QRS не увеличена, так как возбуждение желудочков происходит обычным путём. По этой причине при синдроме Лауна-Ганонга-Левина комплексы QRS нормальной ширины, с коротким интервалом P-R без δ-волны.

Напротив, при синдроме ВПУ комплекс QRS широкий с коротким интервалом P-R и δ-волной.

У больных с классическим синдромом Лауна-Ганонга-Левина также могут возникать пароксизмальная наджелудочковая тахикардия по механизму reentry, пароксизмальная ФП или трепетание предсердий (ТП).

Однако у большинства лиц с коротким интервалом P-R и нормальным комплексом QRS синдром Лауна-Ганонга-Левина отсутствует. Например, относительно короткий интервал P-R может быть вариантом нормы из-за ускоренной АВ-проводимости без ДПП. Следует избегать избыточной диагностики, если на электрокардиограмме единственная находка – слегка укороченный интервал P-R, особенно у здорового человека.

В таких случаях возможно заключение: «Короткий интервал P-R без признаков преждевременного возбуждения желудочков» или «Короткий интервал P-R как вариант нормы (ускоренная АВ-проводимость), нельзя исключить преждевременное возбуждение желудочков».

Другой относительно редкий вариант преждевременного возбуждения желудочков связан с медленно проводящим путём, который соединяет ПП с ПНПГ или ПЖ. Эти волокна иногда называют волокнами Махайма. Электрокардиограмма в 12 отведениях при синусовом ритме может быть нормальной или при нормальном интервале P-R выявляют небольшую δ-волну. При развитии пароксизмальной наджелудочковой тахикардии импульс проходит по ДПП, стимулирует ПЖ раньше ЛЖ, затем повторно поступает к АВ-узлу. При этом ЭКГ-картина во время тахикардии напоминает блокаду ЛНПГ.