Гипертрофия правого желудочка

Увеличение предсердий (дилатация или гипертрофия) может вызвать выраженную деформацию зубца Р, однако изменения комплекса QRS связаны прежде всего с гипертрофией желудочков. На электрокардиограмме при этом возникают типичные признаки гипертрофии желудочков, а не просто их увеличения.

Изменения электрокардиограммы, вызванные гипертрофией правого и левого желудочка, можно предсказать, зная нормальную форму комплексов QRS. В норме деполяризация ЛЖ и ПЖ происходит одновременно. Электрические потенциалы левого желудочка преобладают, так как его масса больше (см. раздел «Нормальная кардиограмма»). В результате в правых грудных отведениях (например, в отведении V₁) возникают комплексы rS-типа.

В комплексах rS глубокий отрицательный зубец P отражает распространение деполяризации справа налево. Наоборот, в левых грудных отведениях (например, в отведениях V₅ и V₆) возникают комплексы qR-типа.

В комплексе qR высокий положительный зубец R отражает преобладающее направление деполяризации ЛЖ в левую сторону.

При выраженной гипертрофии ПЖ его потенциалы преобладают над потенциалами ЛЖ. При этом в правых грудных отведениях возникают высокие зубцы R, что говорит о распространении положительных потенциалов от гипертрофированного ПЖ направо.

Рис. 6-7. Форму комплекса QRS при гипертрофии ЛЖ и ПЖ можно предположить, зная основные принципы электрофизиологии. Гипертрофия ЛЖ приводит к появлению глубоких зубцов S в правых грудных отведениях и высоких зубцов R – в левых. При гипертрофии ПЖ, напротив, вектор QRS смещён вправо, поэтому в правых грудных отведениях возникают высокие зубцы R.

На рис. 6-8 и 6-9 – другие примеры электрокардиограмм при гипертрофии правого желудочка. Вместо нормального комплекса rS в отведении V₁ возникает высокий положительный зубец R – признак гипертрофии правого желудочка.

Рис. 6-8. Высокий зубец R и отрицательный зубец T при перегрузке ПЖ в отведении V₁ у больного с тетрадой Фалло. Резкое отклонение ЭОС вправо (зубец R в III отведении выше, чем во II отведении).

Рис. 6-9. При гипертрофии ПЖ в отведении V₁ иногда может возникать высокий зубец R (часть комплекса qR); из-за увеличения ПП в отведениях II, III, V₁ - высокие зубцы Р; отрицательные зубцы Т в отведении V₁ (стрелка) и депрессия сегмента ST в отведениях V₂, V₃ связаны с перегрузкой ПЖ; интервал P-R также удлинён (0,24 с).

Насколько высоким должен быть зубец R в отведении V₁ при гипертрофии ПЖ?

У взрослых в норме в отведении V₁ зубец R меньше, чем зубец S. Если амплитуда зубца R превышает амплитуду зубца S в отведении V₁, это служит косвенным, но не диагностическим признаком гипертрофии ПЖ. Иногда в этом отведении маленький зубец q предшествует высокому зубцу R (см. рис. 6-8).

Наряду с высокими зубцами R в правых грудных отведениях при гипертрофии ПЖ часто выявляют два других признака – отклонение ЭОС вправо и инверсию зубцов Т в отведениях V₁-V₄ .

Гипертрофия ПЖ влияет на процесс деполяризации (комплекс QRS) и реполяризации (комплекс ST-T). При гипертрофии миокарда нарушается нормальная последовательность реполяризации, причины чего изучены недостаточно. Характерный признак гипертрофии ПЖ – появление отрицательных зубцов Т в отведениях V₁-V₄ (см. рис. 6-8, 6-9). Эти изменения зубцов Т ранее связывали с нагрузкой на ПЖ. Предпочтительный термин – «инверсия зубца Т, связанная с перегрузкой ПЖ».

Причины развития гипертрофии ПЖ (врождённая патология сердца, заболевания лёгких) также часто вызывают перегрузку ПП. Так, нередко признаки гипертрофии ПЖ могут сочетаться с высокими зубцами Р. Чаще всего гипертрофия ПЖ с перегрузкой ЛП возникает при митральном стенозе.

Блокаду ПНПГ не относят к признакам гипертрофии ПЖ. Однако наличие полной или неполной блокады ПНПГ с отклонением ЭОС вправо возможно при увеличении ПЖ.

Итак, при гипертрофии ПЖ на электрокардиограмме возникают высокие зубцы R в правых грудных отведениях. В отведении V₁ зубец R может быть выше, чем зубец S. При гипертрофии ПЖ в левых грудных отведениях возможны разные варианты комплекса QRS. Иногда в отведениях V₃-V₆ отсутствует нарастание зубца r, комплексы rS или RS видны до отведения V₆ (см. рис. 6-9). В других случаях нормальное нарастание зубца R сохранено, в левых грудных отведениях – зубцы R (см. рис. 6-8). Кроме того, часто происходят отклонение ЭОС вправо и инверсия зубца T в правых грудных отведениях. Иногда при гипертрофии ПЖ присутствует только один из этих признаков.

Появление всех трёх признаков (отклонение ЭОС вправо, высокие зубцы R и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях) свидетельствует о выраженной гипертрофии ПЖ¹.

Примечание. 1 В современных руководствах по электрокардиографии обычно выделяют 3 типа изменений ЭКГ при гипертрофии ПЖ: 1) rSK-mun ЭКГ (в отведении V₁ регистрируется комплекс rSK), свидетельствующий об умеренном увеличении массы ПЖ; 2) R-mun ЭКГ (в отведении V₁ регистрируется qR или Rs с высоким зубцом R) – выраженная гипертрофия ПЖ; 3) S-mun ЭКГ (во всех грудных отведениях V₁-V₆ регистрируют зубец S), который чаще выявляют у больных с выраженной эмфиземой лёгких, когда сердце резко смещено кзади. Прим, ред.

Гипертрофия ПЖ возможна при различных клинических состояниях. Важная причина – врождённые пороки развития сердца: стеноз лёгочной артерии, дефект межпредсердной перегородки [у больных с увеличением ПЖ при самых распространённых дефектах межпредсердной перегородки часто выявляют признаки блокады ПНПГ (комплекс RSR' в отведении V₁), ЭОС вертикальная или отклонена вправо], тетрада Фалло, синдром Айзенменгера. У больных с хроническими заболеваниями лёгких могут возникнуть синдром лёгочной гипертензии и гипертрофия ПЖ. Как сказано ранее, при митральном стенозе могут сочетаться перегрузка ЛП и гипертрофия ПЖ. Возможна инверсия зубца Г в отведениях V₁-V₃ из-за перегрузки ПЖ. Других признаков гипертрофии ПЖ, как при острой эмболии лёгочной артерии (гл. 11), на электрокардиограмме нет.

У больных с эмфиземой лёгких и перегрузкой ПЖ описанные изменения на электрокардиограмме могут отсутствовать. Вместо высоких зубцов R в правых грудных отведениях отмечают лишь незначительное нарастание их амплитуды. Также обычно наблюдают отклонение ЭОС вправо.