Преждевременное возбуждение желудочков

Синдром ВПУ – преждевременное возбуждение желудочков. Обычно электрический импульс поступает к желудочкам от предсердий через АВ-соединение. Физиологическая задержка проводимости через АВ-соединение соответствует нормальному интервалу P-R продолжительностью 0,12-0,2 с. Наличие дополнительных путей проведения (ДПП) между предсердиями и желудочками, обходящих АВ-соединение, вызывает преждевременное возбуждение желудочков. Как раз такая ситуация наблюдается при синдроме ВПУ (рис. 12-1).

Рис. 12-1. У незначительного числа людей дополнительный АВ-путь соединяет предсердия и желудочки.

ДПП образуются у некоторых больных в период эмбрионального развития и не регрессируют. Эти ДПП состоят из пучков кардиомиоцитов, расположенных вокруг митрального клапана (АВ-кольца) или в межжелудочковой перегородке. АВ-путь проведения иногда называют пучком Кента.

Типичные признаки классического синдрома ВПУ (рис. 12-2-12-4):

Рис. 12-2. Признаки преждевременного возбуждения желудочков при синдроме ВПУ.

Рис. 12-3. Широкие комплексы QRS, короткие интервалы P-R, δ -волны (стрелки), отрицательные в одних отведениях (II, III, aVR) и положительные в других (aVL, V₂-V₆); зубцы Q в отведениях II, III и aVF возникают из-за патологического возбуждения желудочков (отрицательные δ-волны), а не инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ; сходные изменения возникают при ДПП в задней стенке ЛЖ.

Рис. 12-4. 5-Волны, преимущественно отрицательные в отведении V₁ и положительные в боковых отведениях, характерны для ДПП в свободной стенке ПЖ; этот тип синдрома на электрокардиограмме напоминает блокаду ЛНПГ.

1. Комплекс QRS расширен по типу блокады одной из ножек пучка Гиса, что обусловлено не задержкой деполяризации желудочков, а их ранним возбуждением. Расширение комплекса QRS пропорционально укорочению интервала P-R.
2. Интервал P-R укорочен (часто, но не всегда менее 0,12 с) из-за раннего возбуждения желудочков.
3. Восходящая часть комплекса QRS деформирована или зазубрена (δ-волна).

ДПП сначала возбуждает миокард желудочков, а не специализированную проводящую систему Гиса-Пуркинье, расположенную в желудочках. Раннее возбуждение миокарда приводит к появлению зазубренности или деформации (δ-волны) в самом начале комплекса QRS.

На рис. 12-2 и 12-3 представлена классическая картина синдрома ВПУ с его триадой (расширенный комплекс QRS, короткий интервал P-R и δ-волна). Электрокардиограмма слегка напоминает блокаду ножек пучка Гиса из-за широких комплексов QRS.

ДПП могут располагаться в левой боковой стенке, задней (ближе к перегородке или левой части), свободной правой стенке или переднеперегородочной области левого желудочка. Они чаще всего расположены на боковой и задней стенке. У некоторых больных может быть несколько ДПП.

В зависимости от места, где начинается возбуждение (левая или правая часть желудочков), на электрокардиограмме возникают изменения по типу блокады ПНПГ с высоким зубцом R в правых грудных отведениях или блокады ЛНПГ с преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведениях V₁ и V₂.

При регистрации синусового ритма в 12 стандартных отведениях ЭКГ можно предположить определённое положение ДПП по полярности δ-волны. Как правило, вектор нагольной части комплекса QRS (δ-волна) направлен от области желудочков, где возбуждение с помощью ДПП произошло раньше.

Если ДПП расположен в боковой части ЛЖ, начальный вектор QRS направлен слева направо. Таким образом, δ-волна будет отрицательной в отведениях I и/или aVL и положительной в отведении V₁(сходство с инфарктом миокарда боковой стенки ЛЖ). При ДПП в задней стенке желудочка на электрокардиограмме обычно видны положительные δ-волны в большинстве грудных отведений и отрицательные δ-волны в отведениях от конечностей, которые отражают состояние нижней стенки (как при инфаркте нижнезадней стенки, см. рис. 12-3).

При преждевременном возбуждении свободной правой стенки комплекс QRS преимущественно отрицательный в отведениях V₁ и V₂, а δ-волны обычно положительные в отведениях I и V₆ (см. рис. 12-4).

При наличии переднеперегородочных ДПП может возникать отрицательная δ-волна в отведениях V₁ и V₂ (как при переднеперегородочном инфаркте миокарда).