Нормальный зубец P

Зубец Р, отражающий деполяризацию предсердий, — первый зубец любого сердечного цикла. Деполяризация предсердий начинается от синусового узла в правом желудочке (см. рис. 1-1). Распространение деполяризации предсердий происходит справа налево и вниз, к АВ-соединению. Это можно представить стрелкой, направленной вниз и налево относительно больного.

Пространственное соотношение шести отведений фронтальной плоскости, или отведений от конечностей (см. рис. 3-7, В), по-новому изображено на рис. 4-3. Обратите внимание, что положительный полюс отведения aVR направлен вверх к правому плечу. В норме деполяризация предсердий распространяется вниз по направлению к левой ноге (от положительного полюса отведения aVR). По этой причине при нормальном синусовом ритме зубец Р в отведении aVR всегда отрицательный. Напротив, положительный полюс II отведения направлен вниз к левой ноге (см. рис. 4-3). Поэтому в норме деполяризация предсердий направлена к положительному полюсу этого отведения. При нормальном синусовом ритме во II отведении зубец Р всегда положительный.

Можете ли Вы с помощью тех же принципов предсказать форму зубца Р во II отведении и отведении aVR, если водителем ритма выступает АВ-соединение, а не синусовый узел?

Когда АВ-соединение (или эктопигеский водитель ритма, расположенный ещё ниже синусового узла в одном из предсердий) управляет ритмом сердца, деполяризация предсердий должна происходить снизу вверх, ретроградно. Стрелка, представляющая собой направление деполяризации предсердий, при ритме АВ-соединения направлена вверх и направо (см. рис. 4-4) в отличие от нормального синусового ритма.

Рис. 4-4. Когда функцию водителя ритма выполняет АВ-соединение (или эктопический очаг в нижней части предсердия), деполяризация предсердий происходит ретроградно. Деполяризация предсердий (стрелка) направлена вверх и направо. При синусовом ритме возбуждение предсердий имеет противоположное направление.

При распространении деполяризации предсердий вверх и направо образуется положительный зубец Р в отведении aVR, поскольку возбуждение направлено к положительному полюсу этого отведения (см. рис. 4-5). Напротив, во II отведении зубец Р отрицательный.

Рис. 4-5. При ритме из АВ-соединения (или нижнепредсердном эктопическом ритме) зубцы Р, если они видны, положительные в отведении aVR и отрицательные во II отведении.

Вас не должна беспокоить полярность зубцов Р в остальных 10 отведениях. Обычно всю клиническую информацию о водителе ритма предсердий можно получить, исходя из особенностей зубца Р во II отведении и отведении aVR. Особенности размеров и формы этих зубцов в других отведениях позволяют выявить увеличение левого или правого предсердия (см. раздел «Увеличение предсердий и желудочков»).