Torsades de pointes - специфическая полиморфная желудочковая тахикардия

Необычный тип полиморфной ЖТ — torsades de pointes (фр. — «скрученные шнурки»), или ЖТ типа «пируэт» (рис. 16-17, 16-18). Направление комплексов QRS меняется циклически: несколько комплексов направлено вниз, затем в том же отведении — вверх.

Рис. 16-17. Torsades de pointes: нестойкая желудочковая тахикардия. Эпизод ЖТ типа «пируэт»; обратите внимание на смену амплитуды и полярности комплексов QRS; в нормальных синусовых комплексах интервал Q-T(U) удлинён до 0,52 с.

Рис. 16-18. Классическая стойкая желудочковая тахикардия типа «пируэт». Нарушение деполяризации создаёт картину постоянного изменения оси QRS; на рис. 16-17 представлен короткий эпизод той же аритмии, её начало обычно связано с удлинением интервала Q-T(U).

Этот вид ЖТ имеет важное диагностическое и клиническое значение. Полиморфная ЖТ возникает при задержке реполяризации желудочков, её признаки — удлинение интервала Q-T или выраженные зубцы U (см. рис. 16-17). Тахикардия часто начинается с желудочковой экстрасистолы, расположенной около зубцов Т или U предыдущего комплекса либо на них.

Причины полиморфной желудочковой тахикардии:

• Лекарственные средства, особенно хинидин и другие антиаритмические препараты (дизопирамид, прокаинамид, реже ибутилид, дофетилидр, соталол, амиодарон), психотропные вещества (фенотиазины, трициклические антидепрессанты), средства для лечения других заболеваний (например, пробукол, цилазаприл, азаметония бромид, эритромицин и другие антибиотики).
• Нарушения электролитного обмена, особенно гипокалиемия и гипомагниемия, реже гипокальциемия, в результате которых удлиняется реполяризация желудочков.
• Выраженные брадиаритмии (например, полная сердечная блокада). Другие факторы, например безбелковое питание.
• Наследственные синдромы удлинённого интервала Q-T.

Диагностика потенциально смертельно опасной ЖТ типа «пируэт» чрезвычайно важна, поскольку её часто вызывают препараты, предназначенные для лечения аритмий. Необходимо устранять причины полиморфной ЖТ (побочное действие препаратов, электролитные нарушения, брадикардию). В неотложных ситуациях можно выполнять временную электрокардиостимуляцию: она подавляет аритмию за счёт учащения сердечного ритма и укорочения интервала Q-T. Таким образом, происходит ускорение реполяризации желудочков. Эффективный способ лечения этой аритмии — внутривенное введение сульфата магния. В отдельных случаях применяют изопреналин. При длительных эпизодах torsades de pointes, угрожающих остановкой сердца, выполняют кардиоверсию. Однако, если причины аритмии не устранены, она обычно рецидивирует. Более подробно ЖТ типа «пируэт» описана в источниках, указанных в списке литературы.

Полиморфная ЖТ также может возникать без удлинения интервала Q-T, например при острой ишемии миокарда.