Блокада правой ножки пучка гиса

Рассмотрим нарушение или замедление проводимости по ПНПГ. Очевидно, при этом происходит задержка возбуждения ПЖ и расширяется комплекс QRS. При блокаде ПНПГ предсказать его форму помогают ранее изученные принципы.

Первая стадия деполяризации желудочков

Первая стадия деполяризации желудочков в норме – возбуждение межжелудочковой перегородки см. рис. 4-6, А. Сначала происходит возбуждение левой части перегородки по ЛНПГ. В норме при этом на электрокардиограмме видны небольшой перегородочный зубец r в отведении V₁ и небольшой зубец q в отведении V₆ (рис. 7-1, А).

Рис. 7-1. Блокада правой ножки пучка Гиса. Последовательность деполяризации желудочков при блокаде ПНПГ.

Понятно, что блокада ПНПГ не должна влиять на перегородочную стадию возбуждения желудочков, поскольку её стимуляция зависит от ЛНПГ.

Вторая стадия деполяризации желудочков

Вторая стадия возбуждения желудочков – одновременная деполяризация ЛЖ и ПЖ  см. рис. 4-6, Б . Блокада ПНПГ также не должна затрагивать эту стадию, так как ЛЖ обычно электрически преобладает над правым, вызывая появление глубоких зубцов S в правых грудных отведениях и высоких зубцов R – в левых грудных отведениях (рис. 7-1, Б). Изменение комплекса QRS при блокаде ПНПГ – следствие удлинения времени, необходимого для возбуждения ПЖ. Это означает, что после полной деполяризации ЛЖ продолжается деполяризация ПЖ.

Третья стадия деполяризации желудочков

Отсроченная деполяризация ПЖ – третья стадия возбуждения желудочков. Электрические потенциалы в этой стадии направлены вправо и отражают медленное распространение волны деполяризации по ПЖ. По этой причине в правых грудных отведениях (например, в отведении V₁) эта стадия возбуждения желудочков электрокардиографически проявляется в виде положительного широкого зубца R. Медленное распространение вправо отсроченных потенциалов деполяризации ПЖ приводит к образованию широкого отрицательного зубца S в левых грудных отведениях (например, в отведении V₆) (рис. 7-1, В).

Если понимать механизм этих стадий, можно представить электрокардиограмму грудных отведений при блокаде ПНПГ. Для отведения V₁ характерен комплекс rSR' с широким зубцом R'. В отведении V₆ регистрируют комплекс QRS с широким зубцом S. Высокий широкий зубец R в правых грудных отведениях и глубокий зубец S в левых отведениях также отражают медленное распространение отсроченных потенциалов деполяризации по ПЖ.

Чтобы предположить наличие блокады ПНПГ, необходимо оценить отведения V₁ и V₆. Типичные комплексы QRS в этих отведениях упрощают постановку диагноза см. рис. 7-1.

Стадии возбуждения желудочков при блокаде ПНПГ

Итак, процесс возбуждения желудочков при блокаде ПНПГ можно разделить на три стадии:

1. Нормальная деполяризация межжелудочковой перегородки.
2. Нормальная деполяризация ЛЖ.
3. Отсроченное возбуждение ПЖ.

Стадии возбуждения желудочков при блокаде ПНПГ представлены на электрокардиограмме двухфазными комплексами в грудных отведениях:

• в отведении V₁ – комплекс rSR’ с широким зубцом R’;
• в отведении V₆ – комплекс qRS с широким зубцом S.

При блокаде ПНПГ комплекс QRS в отведении V₁ обычно имеет вид rSR' (рис. 7-2).

Рис. 7-2. При блокаде ПНПГ вместо классического комплекса rSR' в правых грудных отведениях иногда выявляют высокий зазубренный зубец R (здесь – в отведениях V₁ -V₃). Обратите внимание на вторичную инверсию зубца Т в отведениях V₁-V₃, II, III, aVR с комплексами rSR'. Однако изменения комплекса ST-T в отведениях V₄ и V₅ первичны, поскольку здесь зубец R' отсутствует. 

Рис. 7-3. Блокада правой ножки пучка Гиса. Обратите внимание на широкие комплексы rSR' в отведении V₁ и комплекс qRS в отведении V₆. Отрицательные зубцы T в правых грудных отведениях (в данном случае – в отведениях V₁-V₃), типичные для блокады ПНПГ, относят ко вторичным изменениям зубца Т.

На рис. 7-2 и 7-3 – типичные примеры блокады ПНПГ. Заметили ли вы нечто необычное в этих комплексах ST-T? При тщательном рассмотрении видна инверсия зубцов T в правых грудных отведениях – типичный признак блокады ПНПГ. Инверсию зубцов Т относят ко вторичным изменениям, так как она отражает только задержку возбуждения желудочков. Напротив, первичные изменения зубца Т отражают непосредственно процессы реполяризации, независимо от формы комплекса QRS. К первичным изменениям зубца T относят его инверсию при ишемии, гипокалиемии и других электролитных нарушениях, при приёме лекарственных средств, например препаратов наперстянки.

Иногда на электрокардиограмме выявляют и первичные, и вторичные изменения комплекса ST-T. На рис. 7-3 инверсия зубца Т в отведениях V₁-V₃, II, III, aVF связана именно с блокадой ПНПГ в отведениях с комплексом типа rSR'. Однако инверсия зубца T или депрессия сегмента ST в других отведениях (отведения V₄ и V₅) вызвана первичными изменениями: возможно, ишемией или приёмом препаратов.