Двухпучковая, трехпучковая и полная сердечная блокада

Кардиологам важно определить вероятность развития опасной для жизни полной сердечной блокады у больных с острым инфарктом миокарда (особенно с передним). Можно предположительно выделить группу больных высокого риска. При остром инфаркте миокарда передней стенки ЛЖ и полной сердечной блокаде до развития полной блокады часто возникают другие нарушения проводимости – двухпучковые блокады.

Рис. 17-7. Двухпучковая блокада: правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса. Обратите внимание, что в грудных отведениях – типичные признаки блокады ПНПГ (комплекс rSR' в отведении V₁ и комплекс qRS в отведении V₆); в отведениях от конечностей – резкое отклонение ЭОС влево (средняя электрическая ось комплекса QRS составляет около -60°), типичное для блокады передней ветви ЛНПГ.

Вспомните, что проводящая система желудочков состоит из трёх пучков: ПНПГ и ЛНПГ с передней и задней ветвью (см. раздел «Нарушение внутрижелудочковой проводимости»). Блокада только передней ветви ЛНПГ вызывает отклонение ЭОС влево, а только задней ветви ЛНПГ – её отклонение вправо. Двухпучковая блокада – блокада любых двух ветвей из трёх. Например, блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ создаёт картину блокады ПНПГ с резким отклонением ЭОС влево (рис. 17-7; см. рис. 8-20). Блокада ПНПГ и задней ветви ЛНПГ (рис. 17-8) на электрокардиограмме выглядит как блокада ПНПГ с резким отклонением ЭОС вправо (необходимо исключить другие причины отклонения оси вправо, особенно гипертрофию ПЖ и инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ). Аналогично, полная блокада ЛНПГ – блокада её передней и задней ветвей.

Рис. 17-8. Двухлучковая блокада правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса. Обратите внимание, что в грудных отведениях, как и на рис. 17-7, – признаки блокады ПНПГ; в отведениях от конечностей – резкое отклонение ЭОС вправо; сочетание этих признаков (при отсутствии других причин её отклонения вправо, например гипертрофии ПЖ или инфаркта миокарда боковой стенки ЛЖ) типично для хронической двухпучковой блокады задней ветви ЛНПГ и ПНПГ; у этого пожилого больного – тяжёлая ИБС (зубцы Q в отведениях III и aVF свидетельствуют о перенесённом инфаркте миокарда нижней стенки ЛЖ; кроме того, видны признаки расширения ЛП).

Двухпучковые блокады диагностически значимы, потому что при их возникновении желудочковая проводимость зависит от единственной сохранной ветви. Дополнительное повреждение этой третьей ветви полностью нарушает АВ-проводимость, вызывая полную сердечную (трёхпучковую) блокаду. Острое развитие двухпучковой блокады (особенно с удлинением интервала P-R) в острой стадии инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ – важный предвестник возможной полной сердечной блокады.

Рис. 17-9. Атриовентрикулярная блокада проведения 2:1 у пожилого больного с хронической двухпучковой блокадой (блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ)- Возможно, изменения вызваны блокадой ниже уровня АВ-узла; имплантирован двухкамерный электрокардиостимулятор (широкие зазубренные зубцы Р обусловлены расширением ЛП).

Важно различать острые двухпучковые блокады при инфаркте миокарда передней стенки ЛЖ (рис. 17-7; см. рис. 8-20) и хронические двухпучковые блокады (см. рис. 17-7,17-8). У многих людей, не предъявляющих жалоб, на электрокардиограмме выявляют блокаду ПНПГ с отклонением ЭОС влево из-за блокады передней ветви ЛНПГ (см. рис. 17-7). Больные с хронической двухпучковой блокадой этого типа обычно не нуждаются в постоянной электрокардиостимуляции при отсутствии у них АВ-блокады II или III степени (рис. 17-9).

Риск развития полной блокады у таких больных при отсутствии симптомов относительно низкий. Напротив, больные с острым инфарктом миокарда передней стенки ЛЖ с внезапно возникшей двухпучковой блокадой имеют плохой прогноз из-за обширного некроза миокарда, а также более высокий риск острого развития полной сердечной блокады.