Гипертрофия левого желудочка

Изменения электрокардиограммы, вызванные гипертрофией левого желудочка, как и правого, можно предсказать (см. рис. 6-7). В норме левый желудочек, имеющий относительно большую массу, электрически преобладает над правым. По этой причине в правых грудных отведениях выражены глубокие отрицательные зубцы S, а в левых – высокие зубцы R. При гипертрофии ЛЖ электрический баланс ещё более смещён влево. Таким образом, в левых грудных отведениях возникают чрезвычайно высокие зубцы R, а в правых – патологически глубокие зубцы S.

Рис. 6-10. В грудных отведениях и отведении aVL – высокая амплитуда зубцов (зубец R = 17 мм), в этих же отведениях нарушена реполяризация комплекса ST-T (стрелка), что ранее связывали с перегрузкой; похожие изменения комплекса ST-T возможны при ишемии, приёме препаратов наперстянки и др.; признаки увеличения ЛП – двухфазный зубец Р в отведении V₁ и широкий зазубренный зубец Р во II отведении.

ЭКГ-диагностика гипертрофии ЛЖ основана на следующих признаках:

1. Если сумма глубины зубцов S в отведении V₁ (S_V1) и высоты зубца R в отведении V₅ или V₆ (R_V5 или R_V6) превышает 35 мм (3,5 мВ), диагностируют гипертрофию ЛЖ (рис. 6-10).Однако высокий вольтаж зубцов в грудных отведениях обычно бывает и в норме, осо- бенно у спортсменов или худых молодых людей. Следовательно, высокий вольтаж в грудных отведениях [S_V1 + R_V5 (R_V6) >35 мм] - неспецифигеский признак гипертрофии ЛЖ (рис. 6-11).Другие критерии гипертрофии ЛЖ (вольтажные критерии Корнелла) основаны на амплитуде зубцов в отведениях V₃ и aVL (для мужчин: S_V3 + R_aVL >28 мм, для женщин: S_V3 + RaVL>20mm).
2. Другой признак гипертрофии ЛЖ – высокий зубец R в отведении aVL. Его амплитуда должна быть не менее 11-13 мм (1,1-1,3 мВ) (см. рис. 6-9). Иногда гипертрофия ЛЖ возникает при вертикальном положении ЭОС. В этом случае в отведении aVF может быть комплекс qR с высоким зубцом R, амплитуда которого превышает 20 мм. Вертикальное положение или, особенно, отклонение вправо средней электрической оси комплекса QRS при гипертрофии ЛЖ позволяют предположить гипертрофию обоих желудочков. Иногда высокий зубец R в отведении aVL – единственный ЭКГ-признак гипертрофии ЛЖ при нормальной амплитуде зубцов грудных отведений. В других случаях вольтаж в грудных отведениях чрезвычайно высокий, тогда как в отведении VL – нормальный зубец R.
3. Гипертрофия ПЖ иногда сочетается с нарушениями реполяризации, тогда так для гипертрофии ЛЖ характерны изменения комплекса ST-T (рис. 6-12). Комплекс обычно асимметричный, с небольшой депрессией сегмента 57 и широким отрицательным зубцомT. Иногда инверсия зубца T бывает очень глубокой. Эти нарушения реполяризации, связанные с гипертрофией ЛЖ. обычно наблюдают в отведениях с высокими зубцами R (рис. 6-10).
4. Для гипертрофии ЛЖ обычно характерно горизонтальное положение ЭОС. Возможно её отклонение (угол оси -30° или более отрицательный). Кроме того, комплекс QRS может становиться широким. Нередко у больных с гипертрофией ЛЖ может возникать неполная или полная блокада Л НПГ. Действительно, у большинства больных с этим видом блокады существует гипертрофия ЛЖ (см. гл. 7).
5. Часто при гипертрофии ЛЖ выявляют признаки перегрузки ЛП (широкие зубцы Р в отведениях от конечностей или широкий двухфазный зубец Р в отведении V₁).

Рис. 6-11. Высокая амплитуда зубцов в грудных отведениях (S„ + flrt = 36 мм) на нормальной электрокардиограмме здорового 20-летнего мужчины. Нормальные комплексы ST-T без признаков нарушений реполяризации или перегрузки ЛП.

Рис. 6-12. Нарушения реполяризации при гипертрофии ЛЖ ранее считали признаками перегрузки. Обратите внимание на типичную небольшую депресс/ю сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях, с высокими зубцами Я. Их правильное название — «изменения комплекса ST-T, связанные с ипертрофией ЛЖ- или –изменения комплекса ST-7 при перегрузке ЛЖ». Такая же картина возникает при ишемии, а также при воздействии других факторов.

Большинство причин гипертрофии ЛЖ также вызывает перегрузку ЛП.

Итак, диагноз гипертрофии ЛЖ можно установить по электрокардиограмме при высокой амплитуде комплекса QRS в сочетании с изменениями комплекса ST-T. Кроме того, при этом часто выявляют признаки перегрузки ЛП. Поскольку высокая амплитуда зубцов комплекса QRS иногда может быть у здоровых лиц, особенно у спортсменов и молодых людей, диагноз нельзя основывать только на этих критериях (вольтажные критерии, которые используют в данной главе для диагностики гипертрофии ЛЖ, не абсолютны; кроме упомянутых, предложены и другие критерии). Изменения комплекса ST-Т вследствие перегрузки желудочков также могут возникать без других признаков гипертрофии ЛЖ.

Гипертрофию ЛЖ необходимо диагностировать по следующим причинам:

1. Гипертрофия ЛЖ - симптом, позволяющий выявить потенциально опасную для жизни перегрузку давлением или объёмом. Самые распространённые заболевания с перегрузкой давлением – системная артериальная гипертензия и аортальный стеноз. Основные клинические причины перегрузки ЛЖ объёмом – недостаточность аортального и митрального клапана, дилатационная кардиомиопатия. Гипертрофия ЛЖ также может возникать при гипертрофической кардиомиопатии.
2. У больных с гипертрофией ЛЖ повышен риск сердечно-сосудистых осложнений, включая застойную сердечную недостаточность и опасные предсердные или желудочковые аритмии.