Перикардит и перикардиальный выпот

Перикардит (воспаление перикарда) может возникать при различных заболеваниях, включая вирусную или бактериальную инфекцию, метастатические опухоли, болезни соединительной ткани, инфаркт миокарда, уремию, а также при операциях на сердце.

Рис. 11-1. Острый перикардит с распространённым подъёмом сегмента ST в отведениях I, II, aVF, V₂-V₆ с реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVR. О повреждении миокарда предсердий свидетельствует подъём сегмента PR в отведении aVR с реципрокной депрессией сегмента PR в левых грудных отведениях и II отведении. (Из: Goldberger A.L Myocardial infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. - 4th ed. – St. Louis: Mosby, 1991.)

Различия между перикардитом острой стадией инфаркта миокарда

Электрокардиограмма при перикардите напоминает острую стадию инфаркта миокарда. В ранней стадии острого перикардита обычно возникает подъём сегмента ST (рис. 11-1) как следствие воспаления поверхностной части сердца, нередкого при перикардите. Основное различие между подъёмом сегмента ST при перикардите и острой стадии инфаркта миокарда заключается в их расположении. Подъём сегмента ST при остром инфаркте миокарда обычно происходит в передних или нижних отведениях из-за ограниченной области инфаркта миокарда. Перикард покрывает всё сердце, поэтому изменения комплекса ST-T при перикардите обычно более распространённые (в передних и нижних отведениях): например, подъём сегмента ST в отведениях I, II, aVL, aVF, V₂-V₆ на рис. 11-1.

При остром перикардите нарушается не только реполяризация желудочков (сегмент ST), но и реполяризация предсердий. Последней соответствует сегмент PR (от конца зубца Р до начала комплекса QRS). Воспаление перикарда часто вызывает электрический ток по предсердию, типичный для повреждения, что проявляется подъёмом сегмента PR в отведении aVR, а также его депрессией в других отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (V₅ и V₆). Таким образом, при остром перикардите сегменты PR и ST обычно отклонены в противоположных направлениях (подъём сегмента PR чаще не более 1 мм в отведении VR и незначительная депрессия сегмента ST в этом же отведении). В других отведениях возможны депрессия сегмента PR и подъём сегмента ST.

После подъёма сегмента ST при остром перикардите иногда формируются отрицательные зубцы T (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Подострая стадия перикардита. Распространённая инверсия зубца Т в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V₂-V₆.

Последовательность подъёма сегмента ST и инверсии зубцов T такая же, как и при инфаркте миокарда. Иногда отрицательные зубцы T, возникшие при перикардите, со временем полностью исчезают и электрокардиограмма возвращается к норме. Также возможно длительное сохранение инверсии зубцов Т.

ЭКГ-изменения при остром перикардите и остром инфаркте миокарда очень схожи, так как в обоих случаях может возникать подъём сегмента ST с инверсией зубца T. Однако изменения комплекса ST-T при перикардите обычно более распространённые по сравнению с ограниченными изменениями при инфаркте миокарда.

Другое важное различие – отсутствие патологических зубцов Q при перикардите. При инфаркте миокарда патологические зубцы Q – результат гибели миокарда и соответственно исчезновения положительных потенциалов деполяризации (см. раздел «Ишемия и инфаркт миокарда»). При перикардите обычно возникает только поверхностное воспаление, а не некроз миокарда. Таким образом, патологические зубцы Q никогда не возникают при изолированном перикардите.

Перикардиальный выпот

Перикардиальный выпот – накопление жидкости в полости перикарда. В большинстве случаев это происходит при перикардите. Однако иногда перикардиальный выпот возможен в отсутствие перикардита, например при микседеме (гипотиреозе) или разрыве сердца. Основное клиническое значение перикардиального выпота – опасность тампонады сердца, когда жидкость «душит» сердце, что может приводить к снижению артериального давления и даже остановке сердца.

Самый частый ЭКГ-признак перикардиального выпота (с тампонадой или без неё) – низкий вольтаж комплексов QRS, что, вероятно, связано с нарушением проведения электрических импульсов в сердце из-за окружающей его жидкости.

В разделе «Увеличение предсердий и желудочков» описаны вольтажные критерии гипертрофии миокарда. О низком вольтаже говорят, когда амплитуда комплексов QRS в каждом из шести отведений от конечностей не превышает 5 мм (0,5 мВ).

При низком вольтаже в отведениях от конечностей возможен низкий вольтаж в грудных отведениях – амплитуда комплекса QRS не более 10 мм в каждом из отведений V₁-V₆.

Например, при ожирении низкий вольтаж комплексов QRS возможен из-за жировой ткани, лежащей между сердцем и стенкой грудной клетки. У больных с эмфиземой лёгких повышена их воздушность, это способствует изоляции сердца. Самые частые причины низкого вольтажа электрокардиограммы – ожирение, анасарка (генерализованный отёк) и эмфизема лёгких. При выявлении низкого вольтажа комплексов QRS (особенно на фоне синусовой тахикардии) необходимо заподозрить наличие перикардиального выпота, так как это может вызвать тампонаду сердца.

Электрическая альтернация – другой важный признак перикардиального выпота и тампонады сердца (рис. 11-3).

Рис. 11-3. Электрическая альтернация при тампонаде сердца. Альтернация оси комплекса P-QRS-T при последовательных сокращениях сердца, что связано с его колебательными движениями в перикардиальной жидкости; относительно низкий вольтаж комплексов QRS и синусовая тахикардия.

При этом типично смещение средней электрической оси комплекса QRS от одного сокращения сердца к другому, что связано с изменением положения сердца в большом объёме жидкости. Электрическая альтернация в сочетании с синусовой тахикардией – один из диагностических признаков тампонады сердца. Однако этот признак выявляют не у каждого больного.