Желудочковые экстрасистолы на ЭКГ

Вспомните, что при предсердных и АВ-экстрасистолах ширина комплекса QRS обычно нормальная, так как импульс проходит по ветвям пучка Гиса к желудочкам. При желудочковых экстрасистолах, напротив, происходит преждевременная деполяризация правого или левого желудочка.

Таким образом, отсутствует одновременное возбуждение-желудочков, нарушено распространение по ним электрического импульса. Комплексы QRS при желудочковых экстрасистолах расширены, как при блокадах ножек пучка Гиса (рис. 16-1-16-8).

Рис. 16-1. Желудочковая экстрасистола (желудочковая экстрасистола с широким комплексом QRS возникает перед следующим нормальным синусовым комплексом; обратите внимание на удлинённый интервал P-R нормальных синусовых комплексов — признак АВ-блокады I степени).

Рис. 16-2. У желудочковых зкстрасистол (ЖЭ) широкие аберрантные комплексы QRS в отличие от предсердных экстрасистол (ЭС_пр), где желудочковый комплекс больше напоминает обычный синусовый.

Рис. 16-3. Желудочковая экстрасистола (отмечено X) в трёх разных отведениях имеет различную форму (сравните с полиморфными желудочковыми экстрасистолами на рис. 16-9, их форма различна на одном и том же отведении).

Рис. 16-4. Две желудочковые экстрасистолы называют парой, или куплетом. Здесь также виден феномен «R на T» (см. текст, рис. 16-10).

Рис. 16-5. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (два коротких эпизода пароксизмальной ЖТ; сравните со стойкой на рис. 16-12, А).

Рис. 16-6. Желудочковая бигеминия (А) [за каждым синусовым сокращением следует желудочковая экстрасистола (X)J и желудочковая тригеминия: после каждых двух синусовых комплексов — желудочковая экстрасисгола (Б).

Рис. 16-7. После желудочковых экстрасистол (ЖЭ) часто возникает полная компенсаторная пауза; в этом случае интервал между синусовыми комплексами до и после экстрасистолы (R₃ и R₄) равен двум интервалам между нормальными синусовыми комплексами (R₁, и R₂); зубцы Р расположены правильно, кроме третьего, где зубец Р прерван желудочковой экстрасистолой, что нарушает проведение через АВ-соединение и обусловливает его рефрактерность; следующий (четвёртый) зубец Р также возникает вовремя; полная компенсаторная пауза означает, что синусовый узел остаётся водителем ритма, несмотря на желудочковую экстрасистолу.

Электрофизиологические механизмы появления желудочковых экстрасистол изучены недостаточно. Основные механизмы возникновения желудочковых экстрасистол — reentry, усиление спонтанной деполяризации клеток миокарда желудочков (повышение автоматизма) и триггерная активность, или постдеполяризация (преждевременное возбуждение миоцитов желудочков, вызванное предыдущей деполяризацией).

Признаки желудочковых экстрасистол:

1. Преждевременность (возникают перед ожидаемым нормальным синусовым комплексом).
2. Аберрантная форма. Комплекс QRS расширен (не менее 0,12 с), комплекс QRS и зубец Гобычно имеют противоположное направление.

Комплекс QRS желудочковых экстрасистол обычно появляется раньше зубца Р правильной синусовой формы. Иногда он возникает после синусового зубца Р перед нормальным комплексом QRS. Зубец Р может быть несинусовым (отрицательным во II отведении) при ретроградном возбуждении предсердий желудочковой экстрасистолой.